МИОКАРДИОСЦИНТИГРАФИЯ (МСГ)

Миокардиосцинтиграфия (МСГ) – высокоинформативный метод исследования перфузии миокарда, который позволяет определить заболевание на ранней стадии, провести оценку тяжести патологического процесса, определить тактику ведения больного и прогноз заболевания. Принцип МСГ состоит в том, что радиофармпрепарат (РФП) накапливается в миокарде пропорционально объему коронарного кровотока. Чувствительность и специфичность МСГ в оценке наличия участков ишемии миокарда составляют 80-90%. В отличии от коронарографии, которая дает информацию о распространенности и степени коронарного стеноза, МСГ отражает функциональное состояние миокарда в соответствующей зоне коронарного поражения. МСГ должна использоваться на ранних этапах определения состояния перфузии миокарда наряду с традиционными методами функциональной диагностики и допплерэхокардиографией.

Показания к МСГ:
1. Диагностика наличия, локализации, распространенности и степени ишемического поражения миокарда или рубцовых изменений.
2. Определение функционального значения анатомического поражения, которое выявлено при коронарографии.
3. Оценка жизнеспособности миокарда.
4. Оценка эффективности лечения (медикаментозного или хирургического).

Противопоказания к МСГ:
1. Беременность.
2. Период кормления грудью.
3. Вес пациента больше 150 кг.
4. Тяжёлое состояние пациента.

Оценка жизнеспособности миокарда показана:
1. Пациентам с ишемической кардиомиопатией (ФВ левого желудочка (ЛЖ) < 35%).
2. Пациентам после острого инфаркта миокарда (ИМ) с большим участком дисфункции и тяжелым поражением соответствующей коронарной артерии.

Радиофармпрепарат (РФП). Чаще всего для МСГ используют РФП 99mTc-MIBI (метоксиизобутилизонитрил). Механизм накопления 99mTc-MIBI в миокарде связан с внутриклеточным электрофильным захватом РФП митохондриями. Через клеточную мембрану 99mTc-MIBI проникает по законам простой диффузии, а далее активно захватывается митохондриями. 99mTc-MIBI готовится непосредственно в отделении радионуклидной диагностики, согласно инструкции, при этом необходимо применить специальные условия – кипячение в водяной бане на протяжении 20 минут при температуре 100ºС. Один флакон препарата рассчитан на 4-5 пациентов. После охлаждения до комнатной температуры 99mTc-MIBI вводят внутривенно активностью 740-1110 МБк (оптимальные сцинтиграфические изображения миокарда ЛЖ получают через 30-90 минут после введения препарату). РФП можно применять на протяжении 5 часов с момента приготовления.

Лучевая нагрузка. При использовании 99mTc-MIBI эффективная доза облучения составляет 0,013 мЗв/МБк (стресс) і 0,015 мЗв/МБк (покой). Средняя доза облучения при таком протоколе исследования составляет от 9,6 до 14,4 мЗв (стресс) и от 11,1 до 16,7 мЗв (покой). При использовании технологий с КТ-реконструкцией к вышеуказанным эффективным дозам добавляются дозы облучения в зависимости от количества срезов для каждого пациента. Количество срезов зависит от размеров сердца и в среднем составляет от 9 до 14.

Методика исследования. Чаще всего МСГ выполняют в режиме однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ). Положение больного во время исследования– лежа на спине с запрокинутыми за голову руками. Исследование начинают в среднем через 60 минут после введения РФП и продолжается от 20 до 25 минут. При ОФЭКТ детекторы гамма-камеры находятся в L-mode позиции под углом 90º по отношению друг к другу. ОФЭКТ миокарда ЛЖ начинается с правой передней косой проекции (45º) и заканчивается задней левой косой проекцией (135º). Дуга в 180º делится на 60 планарных изображений сердца. При помощи программы реконструкции изображений формируют срезы сердца. Это изображения по короткой оси сердца (от верхушки до основания), долгим вертикальной и горизонтальной осям. Недостатком ОФЭКТ является плохая визуализация задней стенки ЛЖ, что связано м ослаблением излучения и невозможностью получить четкое изображение стенок ЛЖ в систолу и диастолу. Это не позволяет оценивать толщину стенок ЛЖ и получать количественные параметры сердечной деятельности. Для получения более качественного изображения сердца в разные периоды сердечного цикла используется комбинация метода ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией (Gated SPECT). При Gated SPECT специальная компьютерная программа позволяет получать изображения сердца в момент систолы и диастолы. R-R интервал, который фиксируется электрокардиографом, делится на определенное количество одинаковых временных фрагментов, в каждом из которых определяется регистрация гамма-излучения от участка миокарда. Далее проводится суммация полученного изображения по соответствующим фрагментам для всех R-R интервалов в каждой проекции. Последующая компьютерная реконструкция сердечной стенки на последовательных стадиях R-R цикла позволяет определить стадию конечной систолы и конечной диастолы. Следующим этапом является автоматическое определение внутренних границ стенки ЛЖ на стадии конечной систолы и конечной диастолы, что позволяет рассчитать сердечные объемы и значение ФВ. Gated SPECT дает возможность одновременной оценки перфузии и функции ЛЖ.

Протоколы исследований.
Основным протоколом МСГ является исследование в состоянии покоя. Однако, опыт многих исследователей показал, что поражение (стеноз) коронарных артерий в большинстве случаев даже на 60-75% не приводит к значительным нарушениям перфузии миокарда ЛЖ. Поэтому, у больных с ишемической болезнью сердца для определения истинной ишемии применяют физическую или медикаментозную нагрузку. При использовании 99mTc-MIBI применяют протоколы покой-нагрузка (Rest-stress) или нагрузка-покой (Stress-rest). Не малое значение имеет протокол отсроченного исследования или повторной МСГ. При использовании гибридных систем ОФЭКТ/КТ применяют все протоколы, которые сочетаются с КТ- исследованием.

Оценку результатов МСГ проводят в два этапа:
1. Визуальная оценка ОФЭКТ изображений миокарда ЛЖ по трем осям сердца. Начинается оценка с короткой оси от верхушки сердца до основания. Короткая ось делится на реконструктивные изображения по трем группам: апикальные срезы, медиальные и базальные. После оценки всех срезов по короткой оси, верхушка и базальные сегменты оцениваются по продольным срезам долгой вертикальной (от перегородки к боковой стенке) и долгой горизонтальной (от нижней стенки к передней).

2. На втором этапе проводят качественный компьютерный анализ. Он проводится для объективизации визуальной оценки. Качественный анализ поглощения РФП в миокарде указывает на негомогенность. В норме отклонения в поглощении РФП в разных зонах может достигать до 20%. Часто наблюдается пониженная фиксация РФП в области верхушки сердца и мембранозной части межжелудочковой перегородки (базальная часть по короткой оси сердца). У мужчин пониженная фиксация наблюдается в нижнеперегородочной области, у женщин — в передней стенке ЛЖ.

Зоны гипоперфузии миокарда выглядят как дефекты накопления РФП разной степени выраженности. Дефекты бывают постоянными и преходящими. Постоянный дефект не изменяется в зависимости от состояния организма (покой, стресс). Такой дефект указывает на наличие инфаркта миокарда или постинфарктной рубцовой ткани.Преходящий дефект – зона гипоперфузии миокарда, которая присутствует на первичных изображениях при стрессе и отсутствует в состоянии покоя или на отсроченных изображениях. Дефекты отличаются также по своей активности (от умеренно сниженного до отсутствия накопления). Количественный подход к оценке наличия и значимости дефектов перфузии миокарда включает разделение миокарда на 17 сегментов.

Тяжесть дефектов перфузии миокарда определяют в процентах от нормальной активности. Используют 5-ти и 4-х бальные шкалы. По 5-тибальной шкале в норме (0) включение РФП составляет от 80 до 95%, при слабо сниженном накоплении (1) – 65-79%, при умеренно сниженном (2) – 50-65%, при значительно сниженном накоплении (3) – 35-50% и отсутствие накопления (4) – меньше 30%. По 4-хбальной шкале оценка проводится следующим образом: 0 баллов – нормальная перфузия (уровень накопления РФП выше 75% от максимального); 1 балл – умеренное снижение перфузии (51-74%); 2 балла — значительное снижение перфузии (30-50%); 3 балла — выраженное снижение перфузии (менее 30%).

Очень важным моментом в интерпретации результатов МСГ является локализация дефекта перфузии по отношению к соответствующей стенки ЛЖ: нижней, боковой, передней или перегородки. Количественно дефекты перфузии определяются как небольшие (5-10% миокарда ЛЖ), средние (15-20%) и большие (больше 20%). Другим важным моментом в интерпретации результатов МСГ является локализация дефекта перфузии по отношению к зонам кровоснабжения соответствующей коронарной артерии.

Количество жизнеспособного миокарда оценивают по количеству пораженных сегментов. Оценка проводится по статистической разнице в регистрации двух зон: всего миокарда ЛЖ (100%) и зоны с достаточной фиксацией. Жизнеспособными считают сегменты миокарда ЛЖ с уровнем фиксации РФП 45-50% и выше.

Толщину стенки миокарда ЛЖ определяют по расстоянию между внутренними и наружными границами миокарда. Систолическое утолщение определяется как разница толщины стенки ЛЖ в систолу и диастолу. Результаты количественного определения систолического утолщения определяют в процентах. Выраженность региональных нарушений систолического утолщения миокарда ЛЖ оценивают полуколичественным методом по 4-хбальной шкале: 0 баллов – нормальное систолическое утолщение (не менее 70%); 1 балл — умеренно сниженное (70-40%); 2 балла — значительно сниженное (40-10%); 3 балла – выражено сниженное (менее 10%).

Наибольшей чувствительностью МСГ отличается для диагностики поражений в бассейне передней нисходящей артерии, наибольшая специфичность – для бассейна огибающей артерии. Важным направлением в применении МСГ является оценка эффективности медикаментозного или хирургического лечения и длительного наблюдения за такими пациентами. Ложнопозитивные результаты при МСГ можно получить при ожирении, что способствует плохому качеству изображений, при больших молочных железах и высокому расположении диафрагмы.

На качество результатов Gated SPECT влияет:
1. Движения больного во время исследования (укладка пациента должна быть комфортной).
2. Ослабление излучения мягкими тканями (для уменьшения влияния ослабления программа регистрации гамма-квантов учитывает интервал от 120 до 140 кеВ).
3. Малая активность РФП (оптимальной является 740-1110 МБк, что позволяет получить качественные изображения и выбрать из них 8-12-16 наиболее оптимальных кадров).
4. Высокая активность под диафрагмой и в легких, а также в опухолях средостения и легких.
5. Искусственные водители ритма.

Таким образом, МСГ – высокоинформативная методика оценки перфузии миокарда, количества жизнеспособного миокарда у больных кардиологического и кардиохирургического профилей. МСГ неинвазивная методика исследования и должна использоваться на первичных этапах ведения больных, до назначения более травматичных методик. МСГ – единственная функциональная методика для оценки эффективности хирургического лечения.


© КМЦС, 2008-2014. Центр Серця - діагностика (коронарографія) і лікування (стенокардія, гіпертонія, протезування клапана, стентування коронарних артерій, шунтування судин серця).

Создание сайта студия